Formulario solicitud

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Solicitud de servicio

Nombre del solicitante*

Departamento / Servicio*

Institución*

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NIF:

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Código del proyecto

Título del proyecto de investigación*

Responsable*

Dispones de aprobación del CEIC?

Adjuntar la respuesta del CEIC

Tipo de estudio*

Con financiación Sin financiación Solicitud de un nuevo proyecto Otros (más información)

Resumen y objetivos del estudio*

Adjuntar la memoria del proyecto

Muestras para escoger

Tipo de patología

Número de casos

Tipo de muestras

Datos de envío de las muestras (rellenar sólo si son diferentes de los datos del solicitante)

Nombre del solicitante

Dirección completa del envío

Departamento / Servicio

Número de teléfono

Correo electrónico

Datos de facturación (rellenar sólo si son diferentes de los datos del solicitante)

Proyecto para facturación

Responsable

Institución

Dirección postal

Comentarios

He leído y acepto las normas de uso de las muestas proporcionadas (ver la normativa debajo)*

Normativa

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